財務省は10月25日の財政制度等審議会・財政制度分科会で、焦点の2018年度診療報酬改定について、２％半ば以上のマイナス改定が必要と提案した。財務省は医療費の伸びを高齢化の範囲内に抑制することを求めている。調剤報酬についても、大型門前薬局に対する調剤基本料引下げの対象範囲拡大などを含め、「全体として、水準を十分に引き下げる」ことを求めた。日本医師会などの診療側、製薬業界からの強い反発も想定される中で、年末の予算編成に向けて議論が本格化することになる。

国民医療費は、2017年度予算ベースで約45兆円。高齢化や医療の高度化が進む中で、国民負担は年間１兆7000億円増加することになる。2005年を起点にみれば、国民医療費は過去10年間で平均2.5％/年増加しており、高齢化による1.2％/年を上回っていると指摘。医療費の伸びを高齢化の範囲内に抑制することを改めて求めた。

診療報酬本体の水準については、1990年、95年、97年、99年、08年を起点に、賃金物価動向と比べて「高い水準」と指摘。医師などの給与水準も上昇しているとし、「国民負担の抑制や制度の持続可能性の観点から、診療報酬本体のマイナス改定により、これを是正していく必要がある」とした。

2025年に到来する超高齢化社会に向け、18年度改定は、医療・介護の報酬上の対応ができる事実上最後の改定に位置付けられる。地域の実状に合わせて、急性期病床の削減や回復期リハビリテーション病棟への転床などが求められている。全国一律の診療報酬ではきめ細かな対応ができないとし、「地域医療介護総合確保基金」を活用して病床機能の転換や病床減少（ダウンサイジング）を行うことを求めた。また、看護配置７対１の要件の厳格化を求めた。また現在の診療報酬体系では、入院基本料は、看護配置に応じた点数配分となっているが、医療機関の提供する機能に応じた評価を目指すべきとした。


◎調剤報酬　かかりつけ推進へ　大型門前薬局の範囲拡大を提案


調剤報酬については、かかりつけ薬剤師・薬局の推進が求められる中で、かかりつけ機能を果たしていない薬局の報酬水準の引下げの適正化を求めた。2016年度改定では、チ大手チェーンに属す、いわゆる大型門前薬局について調剤基本料の引下げが行われた。しかし、実際に引下げの対象となっている保険薬局は、全体の１割にとどまっており、適正化は「不十分なものにとどまっている」と指摘。処方箋回数が平均の1158回/月を上回り、特定医療機関からの集中率が50％を超えるような門前薬局・マンツーマン薬局を引下げ対象とすべきとした。一方で、処方箋回数が平均を下回る保険薬局でも、大手調剤チェーンに属しているケースが多いことから、経営実態や収益性を踏まえた適正化の推進を求めた。

また、調剤料については、調剤業務のオートメーション化が進む中で、投与日数や剤数が増加するにつれ、階段式に点数が増加する現行の仕組みを見直し、さらなる引下げを行うべきとした。そのほか、後発医薬品80％目標が示される中で、後発医医薬品調剤体制加算については基準の引上げを求めた。


【次期診療報酬改定の焦点】

財務省が次期診療報酬改定でマイナス改定の方向を打ち出すのは、この時期の通例といえる。今回の財政審の提案も、いわば既定路線とみることができる。ただ、22日に投開票を行った衆院総選挙で与党・自民党、公明党が大勝したことが、今後の改定論議に及ぼす影響も無視できないだろう。

今回の総選挙は日本医師会や日本薬剤師会などの医療関係団体が与党の支持に回り、地方選挙区をはじめ、票獲得に大きく影響したことは否めない。安倍政権は、社会保障制度の「全世代型」を選挙公約に掲げたが、その一方で2025年の高齢化のピークを見据え、次期改定で地域包括ケアシステムの実現に大きくアクセルを踏む方針だ。その意味で政権与党側にとって、医療関係団体の意向を無視した政策運営は事実上難しいのでは、との声が早くも聞かれる。

財務省は２％半ばのマイナス改定を財政審に提案したが、年末の予算編成に向けて政府・与党内での綱引きが活発化することは必至で、自公の与党議員がプラス改定を主張することは明白だ。早くも永田町には財務省の提案とは裏腹に、プラス改定の実現と、地域包括ケアシステムの政策実現を声高に掲げる空気感が漂ってきた。