田辺三菱製薬とサンファーマは、気管支拡張薬テオドール（一般名：テオフィリン、製造販売：田辺三菱製薬）と向精神薬テグレトール（一般名：カルバマゼピン、製造販売：サンファーマ、販売：田辺三菱製薬）について、販売名の類似によって取り違えて調剤した事例が発生しているとして医療従事者に対し注意喚起し、この情報は12月4日付で医薬品医療機器総合機構（PMDA）から配信された。

両社の注意喚起文書によると、テオドール錠100mgを２錠（朝夕食後）の処方を受け、一包化調剤した後、患者に交付した1週間後、患者が体調不良となり医療機関を受診し、入院。入院後も持参薬をそのまま継続して服用し、３日後に、医療機関の薬剤師が、向精神薬テグレトール錠100mgが調剤されていることに気付き、薬局に連絡し、取り違えが発覚した。その時点で患者は、テグレトール錠100mgを10錠服用していた。服用中止後も、ふらつきや意識の低下があったため主治医の管理のもと経過観察となった。

両社は、処方または調剤の際、薬効、販売名、用法、用量等の確認を促すとともに、処方オーダーシステムでは、名称の前に薬効等を表示する等の防止策を講じることを求めた。