中医協総会が２月８日開かれ、抗PD-1抗体・オプジーボ、キイトルーダについて、施設要件や患者要件を明確化した「最適使用推進ガイドライン」と、医療保険上の取り扱いを示した留意事項通知を了承した。ガイドラインでは、画像検査による定期的な有効性の確認を行い、有効性がない場合は中止することも求めた。治療選択肢が少ない中で、やめ時が難しいことも指摘されていたが、こうした状況の改善を促す。また、留意事項通知では、診療報酬明細書の摘要欄に施設要件や医師要件の記載を求めたほか、PD-L1の発現率についての検査実施年月日や検査結果の記載も求めた。ガイドラインに沿わない投与法は、原則として医療保険の適応とならないこととなる。留意事項通知は、薬価収載に先駆け、前日の２月14日に留意事項通知を発出予定で、医療保険の観点からも、最適使用を推進する。


ガイドラインは、両剤ともに悪性黒色腫、非小細胞肺がん（NSCLC）について策定した。臨床試験結果に基づき、施設要件、患者要件、投与に際して注意する事項を明記した。施設要件では、地域診療連携がん拠点病院や特定機能病院、外来化学療法加算や抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準にかかわる届出を行っているなど、専門性が高い医療機関で、間質性肺疾患など重篤な副作用への対応が可能であることを求めた。また、院内の医薬品情報管理についても専任者の配置を求め、有害事象が発生した際の迅速な対応が可能であることも必須条件とした。


治療の責任者は、初期研修終了後に「５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること」、「５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること」などとし、化学療法や副作用発現時の対応に十分な知識と経験を有することを求めた。

NSCLCについては、キイトルーダが化学療法歴のないファーストライン（一次治療）での適応を取得したのに対し、オプジーボはセカンドライン（二次治療）以降での投与となる。ただし、キイトルーダは、化学療法歴のない、EGFR遺伝子陰性、ALK遺伝子陰性、PD-L1陽性（TPS≧50％）の切除不能な進行・再発のNSCLC患者。一方、オプジーボは、ドセタキセルなどプラチナ製剤を含む化学療法歴を有する切除不能なⅢB期/Ⅳ期または再発の扁平上皮がん患者、非扁平上皮がん患者となっている。ただし、海外の臨床第３相試験の結果では、扁平上皮がん、非扁平上皮がんのいずれの患者でもドセタキセル群に対してオプジーボ群の優越性が示されたが、非扁平上皮がんについてはPD-L1発現率により有効性が異なっていた。そのため、オプジーボについても非扁平上皮がんについては、キイトルーダのコンパニオン診断薬による検査を行い、PD-L1の発現率を確認することを求めた。


◎オプジーボでも非扁平上皮がんではPD-L1検査の実施求める

留意事項通知でもこの点を踏まえ、キイトルーダについては、PD-L１陽性であることを示した検査の年月日と検査結果の記載、オプジーボについては、非扁平上皮がんであって、PD-L1発現率を確認した検査の実施年月日と検査結果の記載を求めた。一方で、PD-L1が１％未満であった場合には、投与した理由を記載することで投与を可能にすることも示した。厚労省保険局医療課の中山智紀薬剤管理官は、これまでに構築されたエビデンスに加え、経済的な観点からも「PD-L1陰性の場合はドセタキセルを優先させる」と説明した。


ただ、ドセタキセルなど化学療法は一般的に副作用の観点などから、PSが良好な患者でなければ投与の継続が難しいことなども臨床現場では報告されている。治療選択肢が限られる中で、個々の症例に応じた治療法を選択できる環境整備も重要になる。そのため、理由を記載することで、PD-L1が１％未満であってもオプジーボの投与を可能にした。ただし、効果が不十分にもかかわらず、治療継続を希望する患者はがん患者などでは多くみられるが、ガイドラインに合致していない場合にはこうした理由だけでは使用を認められないとみられる。


支払側の花井十伍委員（日本労働組合総連合会「患者本位の医療を確立する連絡会」委員）は、「コンプライアンスやアドヒアランスを含めて総合的に判断してドセタキセルが使用不可能だということはありうる。専門家が介在する理由だ」と述べ、医師が個々の患者の状態を鑑みて最適な治療を選択することの重要性を強調した。

なお、オプジーボはすでに投与が始まっており、最適使用ガイドラインの策定により、使用が制限される医療機関が出ることに配慮し、検査体制の整備などのための経過措置を置くこととされた。