持参薬の院内処方で処方量ミス 数倍量投与のケースも 日本医療機能評価機構が注意喚起
公開日時 2013/05/21 05:03
日本医療機能評価機構は、患者の持参薬の院内処方切り替え時に、処方量を間違い、数倍量を投与するミスがあったとして、「医療安全情報」No78を発出し、注意喚起した。09年1月~13年3月までに同機構の医療事故収集事業に4件のミスが寄せられ、いずれも入院患者が入院前から服用していた持参薬と同じ規格や剤形が院内になく、単純ミスや成分の含量違いに気付かず処方してしまったもの。同機構は、規格、剤形、成分量に注意することともに、出来る限り薬剤師が介入して切り替えることを促している。
同情報で紹介されているケースでは、入院患者は抗不整脈薬アスペノンカプセル10mgを4カプセルを服用していたが、薬が足りなくなったため、院内処方に切り替え。10mgは院内で採用しておらず、オーダリングシステムには20mgのみ表示され、用量が異なることに気づかず、20mgを4カプセルを処方。患者は退院から5日後の朝に自宅でけいれんを起こし、他院に救急搬送されたという。
そのほか収集されたミスは次のとおり。
ハルシオン0.125mg1錠→同0.25mg1錠(2倍量):睡眠薬
ヒダントールF配合錠6錠→同錠100mg6錠(4倍量):抗けいれん薬
(配合錠にはフェノバルビタールは100m錠単剤の1/4量)
アスベリン錠10mg6錠→同散100mg/g6g(10倍量):鎮咳剤