ファイザーと大原薬品は９月14日、葉酸代謝拮抗剤の毒性軽減剤ロイコボリン錠（⼀般名：ホリナートカルシウム、ファイザー）と大原薬品工業の白血球減少症治療薬ロイコン錠（⼀般名：アデニン、大原薬品）について、販売名類似による取り違え注意を要請した。

◎処方オーダリングシステムは先頭４文字での検索を

先頭３文字が“ロイコ”と同じであるため、処方オーダリングシステム使用時の薬剤名検索での３文字入力で、相互に誤って選択してしまう事例が報告されている。両薬剤を処方する際には、処方誤りを 防ぐために販売名、薬効、⽤法・⽤量などの確認を求めた。先頭３文字が同じであるため、薬剤オーダリングシステム等を使⽤している場合には、先頭4文字⼊⼒による検索を⾏ってもらう要望した。

また、処方時だけでなく、調剤・監査・交付時等においても、患者様の病状や処方内容に関する聞き取りを適切に⾏うことや、処方内容に疑問点がある時は確認するなどの予防策の実施について、検討するよう周知している。

⽇本医療機能評価機構による収集事業においては、2020年7月末時点でロイコンとロイコボリンの取り違えによる医療事故事例が1例、また、ヒヤリ・ハット事例が6例報告されている。