中医協総会が１月31日開かれ、18年度診療報酬改定の答申書附帯意見を了承した。4月以降に議論を継続する個別項目のうち、入院医療については、今改定で再編・統合される急性期一般入院基本料、地域一般入院基本料、療養病棟入院基本料について、在宅復帰・病床機能連携率、重症度、医療・看護必要度や医療区分、リハビリテーションの実績や看護配置の状況について調査・検証することを盛り込んだ。個別改定項目についても、これまでの議論を踏まえた修正案を提示。再編される急性期一般入院基本料で、現行の７対１入院基本料と10対１入院基本料との間に新設される２段階の中間的な点数について、実績データ（DPCデータ）に基づくことが要件とされていたが、200床未満の病院は、現行の指標でも届け出を可能とする経過措置などが盛り込まれた。

18年度改定では、急性期医療、長期療養～急性期医療、長期療養のそれぞれの機能において必要な医療資源（看護配置など）を投入することを明確化。「基本部分の評価要件」と「実績に応じた段階的評価要件」による評価を行うことになる。急性期医療では、現行の７対１入院基本料と10対１入院基本料を、急性期一般入院基本料に一本化し、入院料１～７の７段階に再編する。

現行の７対１入院基本料に相当する入院料１の重症患者割合をめぐっては、診療側、支払側各側で意見がわかれ、調整が難航。１月26日に、公益委員による裁定で現行の25％から30％へ引き上げることが決まった。ただ、急性期病院が赤字傾向であることなどから、公益委員は、「基準値の設定に当たっては、地域医療の提供体制を適切に維持し、また、医療機関の経営に過大な影響を及ぼすことがないよう、経過措置も含めて配慮することが必要」としていた。なお、７対１と10対１の中間的な点数として新設される入院料２（重症患者割合：29％）、入院料３（同：28％）は、10対１入院基本料を算定している医療機関では事実上算定できず、７対１を算定している医療機関でのみ算定できる。入院料２、３の該当患者割合は、DPCデータで判定することとしていた。

◎重症患者割合は３か月間の平均値に

この日示された修正案では、７対１入院基本料を算定する200床未満の医療機関では、現行指標での届け出を可能とした。ただ、附帯意見では、「データ提出項目の追加やデータ提出を要件化する対象病棟の拡大等について引き続き検討する」ことも盛り込まれており、今後さらにデータに基づくアウトカム評価が推進されることとなりそうだ。

このほか修正案には、７対１入院基本料を算定する200床未満の医療機関について、入院料２、３の重症度、医療・看護必要度についての緩和措置も盛り込んだ。200床未満の医療機関では、現行制度で７対１を取得する場合も25％以上ではなく、23％以上とする経過措置が取られている。また、重症度、医療・看護必要度は「届け出前の３か月間の平均値」とすることも盛り込まれた。現行では、「歴月で３か月間を超えない期間の１割以内の一時的な変動」が認められているが、３か月間の平均値が下回った場合、直ちに変更の届け出が必要となる。
 

◎薬価制度抜本改革　基礎的医薬品への対応を引き続き検討

附帯意見では、薬価制度抜本改革について、関係者への影響を検証するほか、基礎的医薬品への対応の在り方について引き続き検討することも盛り込んだ。費用対効果評価については、「試行的実施において明らかとなった技術的課題への対応策とともに、本格実施の内容について引き続き検討を行い、2018年度中に結論を得る」ことも盛り込まれた。