別の患者のインスリンを投与 日本医療機能評価機構が注意喚起
公開日時 2014/11/21 03:51
日本医療機能評価機構はこのほど、注意を要する医療ミスについて取り上げる医療安全性情報No.96で、11年１月～14年９月末までに別の患者のインスリンを投与したミスが２件報告されているとし、注意を呼びかけた。
１例は、インスリン注入器のキャップにそれぞれ患者の名前が書いてあったが、キャップが入れ替わっていたために起きた。もう１件は患者の名前の記載がないインスリン注入器のうち一本は伝票と一緒に輪ゴムで保管（患者Ａ用）、もう一本は薬袋に保管していた（患者Ｂ用）ところ、患者Ａに患者Ｂ用を投与したというもの。いずれも指示の確認、投与は看護師がしていた。
機構は、それぞれの医療機関では▽注入器本体に患者の名前を記載する▽投与前に、患者の名前、患者の注入器、注射指示書を確認する－－対策がとられたことを紹介した。安全性情報は11月17日に公表された。