ROCKET-AFでもう１つのポイントとなったのが、患者背景の複雑さだ。同試験結果が公表された11月15日のLate-Breaking Clinical Trialsセッションでディスカッサントとして登壇したBoston大学のElaine M. Hylek氏は、「対象患者の医学的な複雑性を知らずして、この試験を理解することは不可能である」と指摘した。

Hylek氏は、心房細動（AF）における脳卒中発症抑制を検討した、「SPORTIF III/V」、「ACTIVE‐W」、「RE-LY」などの大規模臨床試験と比較して、患者背景からみた同試験の特徴を紹介した。

◎高リスク多く含む患者群対象に実施

具体的には、平均年齢（73歳）が高く、脳卒中／TIAの既往（55%）、高血圧（91%）、心不全（62%）、糖尿病（39%）の割合が高率だと説明。CHADS２スコアが3.5である「（脳卒中、塞栓症発症の）高リスク群」とした。そして、このことが重要である理由を、

▽ 脳卒中発症リスクが高い
▽ （年齢、高血圧、脳卒中既往があるため）頭蓋内出血（ICH）リスクが高い
▽ （CHADS２スコアから）大出血のリスクが高い
▽ （特に心不全患者が多いことから）INRの変動が大きく、ワルファリンの用量調節が難しいことが危惧される――と説明した。

実際、ROCKET- AFにおけるワルファリン群（対照群）の、INR至適範囲内時間（TTR）は57.8％で、Hylek氏は、「ワルファリンの効果が発現されるTTRの閾値（58～60％）を越えた患者が半数に満たなかった」と指摘した。

◎新たな選択肢登場こそが臨床現場へのインパクトに

“On Treatment”をめぐる議論では、解析方法に疑問を呈したHylek氏だったが、ROCKET-AFの結果を高く評価をしていることは、会見で記者に投げかけた言葉に表れていた。

「（優越性は示せなかったけれども）脳卒中／TIAの既往がある患者を55%も含む患者を対象として、この結果を示せたことは、驚くべきこと」――。

「（これまで頼れるヤツはワルファリン１人だった抗凝固療法領域に）やってきた “new kids on the block”（新参者）が、“ヘイ！俺だって負けちゃいないぜ！”と言っている」という比喩も印象的だった。

心房細動患者の脳卒中予防においては、これまで50年以上にわたって、ワルファリンが効果的な標準的予防薬として用いられてきた。米国では、2006年10月、ワルファリンによる大出血および致死性の出血について黒枠警告（black-box warnings）が出されている。

現在では、プロトロンビン時間国際標準比（INR）のモニタリングができないために、ワルファリンの適応となる患者であるにもかかわらず、抗血小板療法を行うケースも少なくないと聞く。

抗凝固領域の新薬として、ダビガトランに続いてリバロキサバンが登場したことは、臨床医と患者にとって、新たな選択肢がもたらされたという意味で、歓迎すべきものと言えそうだ。

（医学ライター・リポーター　中西　美荷）