女性ホルモン剤デュファストン錠と乳がん薬フェアストン錠で取り違え アボットと日本化薬が注意喚起
公開日時 2015/07/28 03:51
切迫流産や月経周期異常症などに用いられるアボット・ジャパンの女性ホルモン剤デュファストン錠（一般名：ジドロゲステロン）と日本化薬の閉経後乳がん治療薬フェアストン錠（トレミフェンクエン酸塩）の販売名が類似しているため、取り違えて調剤した事例が明らかになったとして両社は、医療従事者向けに文書で注意を呼びかけている。医薬品医療機器総合機構のホームページにも７月27日に掲載された。
これは日本医療機能評価機構の「ヒヤリ・ハット報告」で明らかになったもので、２例公開されている。１例は、不妊症治療のために産科・婦人科医師がデュファストン錠を処方したところ、病院の薬剤部がフェアストン錠を調剤。交付２日後に、患者が違う薬であることに気づき、薬剤部に連絡して発覚した。
取り違えの背景としては、いくつか挙げている。薬剤棚で両剤は使用頻度の低い同一棚に配置されていた。ラベルの色は両剤で黒と赤と異なっていたが、急いでいたため同一薬剤師が処方せん監査と調剤を行い、別の薬剤師が調剤監査のみを行い、調剤時には処方せんを見ながらピッキングを行わなかった。調剤監査時には、薬袋に入っていた薬剤の薬剤名を確認しなかった。薬剤交付時に、患者との薬剤の確認、患者への説明・指導を行わなかった。
もう１例は、保険薬局でのケースで、患者が産婦人科の処方せんを持って来局し、フェアストン錠を調剤すべきところをデュファストン錠を誤って調剤し、監査、投薬。帰宅後、患者からの電話連絡で発覚した。
取り違えの背景としては、調剤、監査時に確認を怠ったことを挙げている。類似の薬剤名、産婦人科で使用される薬剤であることによる思い込みで調剤した。