厚労省保険局医療課は６月12日の中医協総会に、オンライン診療・服薬指導の利活用について、離島・へき地と、それ以外の都市部にわけて議論する方針を示した。離島・へき地の在宅医療など、医療資源の少ない地域でオンライン診療・服薬指導の有用性については、診療・支払各側が理解を示した。一方で、支払側は30～40代の働き盛り世代を対象とした生活習慣病の重症化予防にオンライン診療を活用することについて、「対面の原則を外さずに要件緩和できるところはすべき」（幸野庄司委員・健康保険組合連合会理事）と主張した。これに対し診療側は、実施症例数の検証に基づいた適切なオンライン診療のあり方を議論すべきと強調。診療・支払各側の意見が真っ向から割れた。

◎オンライン診療と遠隔服薬指導の組み合わせ－愛知県の篠島（国家戦略特区）で実施

オンライン診療をめぐっては、診療報酬上の位置づけが明確ではなかったが、医療ICTの利活用の観点から2018年4月実施の診療報酬改定で、オンライン診療料などを新設した経緯がある。その際は、対面診療の原則は崩さず、特定の疾患領域に限り、急変時の円滑な対面診療の実施などの算定要件についた。その後の利用状況をみると、在宅医療などの限られたケースでの活用が多い。さらに今通常国会に提出した改正医薬品医療機器等法（薬機法）では、オンライン服薬指導が盛り込まれ、これにより診療から服薬、投薬までをオンラインで実施することが可能になる。実際、愛知県の篠島（国家戦略特区）では、オンライン診療と遠隔服薬指導を組み合わせて、離島の患者に医療を提供できた例もあり、医療資源の不足地域での有用なツールとなる可能性がある。

一方で、課題も残る。2018年度改定検証調査では、オンライン診療は対面診療と比べ十分な診察ができないとの回答が、オンライン診療料の届け出のある医療機関（77施設）の56.7％、実績のある医療機関（12施設）の63.5％からあがった。診療ガイドライン・診療指針に組み込む必要性については、将来的に必要との認識だが、実施時期については「時期尚早」と慎重論を唱える学会が多い。さらに、実績件数も少ないことも慎重論に拍車をかけている。遠隔服薬指導は特区での実証事業として行われていることもあり、登録薬局数28件、患者数９人（19年３月31日時点）にとどまる。

◎支払側・吉森委員「疾病を抱えながら働き続ける環境整備が大事」

この日の中医協総会で、支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は、人生100年時代となるなかで、「疾病を抱えながら働き続ける環境整備が大事。そのための有効なツールがオンライン診療・服薬指導。働き方改革からも重要だ」との考えを表明。“働いている人”のオンライン診療・服薬指導への活用もテーマに据え、踏み込んだ議論を求めた。幸野委員も、「オンライン診療自体は対面診療を補完する大原則を否定するものではない」としたうえで、現行診療報酬での算定要件に触れ、「あまりに厳密すぎて普及の足かせになっているのではないか。対面原則を大前提としつつ、ユーザー目線で緩和できるところは緩和すべき」との見解を示した。特に働き盛り世代の高血圧や脂質異常症患者が活用することで、「治療からの脱落を防げるという利点がある」と強調した。

◎診療側・今村委員「効果について詳細なデータの提示を」

一方、診療側の今村聡委員（日本医師会副会長）は、「どういった疾病にオンライン診療を使い、どの程度効果があったかという詳細なデータ」の提示を事務局に求めた。松本吉郎委員（日本医師会常任理事）もオンライン服薬指導について、「エビデンスの集積がほとんどされていない中、しっかりした議論のない中で進めていくべきではない」と述べた。

さらに松本委員は、オンライン服薬指導を大手調剤チェーンが手掛ける現状に、「営利企業としての業務効率化に利用されていると言わざるを得ない。対面で接することのない薬剤師に医師として患者を任せる気にはなれない」と述べた。全国５万9000軒の薬局、30万人の薬剤師がいるなかで、「薬剤師による在宅服薬指導をまずは行うべき」との見解も示した。オンラインを通じて入手した医薬品の転売や乱用などへのリスクにも危機感を示し、「オンライン診療は必要最小限に限定すべき」との見解を示した。

電子お薬手帳についても大手チェーンを中心に展開し、患者の囲い込みにつながっていることを警戒。「医療機関にとっては紙のお薬手帳であればコピーを取れるが、電子お薬手帳は使いづらい」と強調した。救急医療の現場でも、スマホのロックを解除できないなどの理由で、医療従事者・家族が電子お薬手帳を閲覧できないことが課題となっていることも指摘した。