高齢化、人口減少が進む中で、急性期病床の病床数適正化、急性期から在宅までのシームレスな連携構築は重要な課題だ。2016年度診療報酬改定では７対１入院基本料の要件厳格化する一方で、受け皿となる地域包括ケア病棟は手術・麻酔を出来高算定とするほか、10対１入院基本料で重症患者に手厚い評価を行う。地域包括ケア病棟、10対１病棟を評価することで、急性期病棟から地域包括ケア病棟などへの転換を後押しする。さらに激変緩和措置として７対１入院基本料から10対１入院基本料へと変更する場合に限り、期限付きで“病棟群単位による届け出”を認める。また「退院支援加算」、「退院後訪問指導料」などを新設し、退院支援の評価も充実させることで、急性期から地域包括ケア、在宅へと円滑な連携を構築したい考えだ。

◎７対１入院基本料　手術など評価するM項目を新設　在宅復帰率は引き上げ

７対１入院基本料は、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率を見直す。重症度、医療・看護必要度は、A項目（モニタリングおよび処置等）、B項目（患者の状況等）で判断されていたが、M項目（手術等の医学的状況）を新設。これまで評価が手薄いと指摘されていた「救命等にかかわる内科的治療」も指標に加えるなどの変更がなされる。重症と判断する基準も既存の「A項目２点以上、B項目３点以上」に「A項目３点以上」、「M項目１点以上」が追加される。これに伴い、重症患者の割合も現行の15％から25％前後まで引き上げられるとみられている。また、在宅復帰率についても現行の75％から引き上げる。ただし、在宅として認めるいわゆる分子の部分には、自宅や居住介護施設、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟のほか、新設される在宅復帰機能強化加算を算定する有床診療所を加える。

こうした要件をめぐっては、診療側、支払側双方に依然として意見の隔たりがある。１月29日に開かれた中医協総会では、診療側の中川俊男委員（日本医師会副会長）が内科、外科など病床機能などを踏まえた“一律ではない設計”を求め、重症患者の割合については「20％台の前半を考えていただきたい」と述べた。これに対し、支払側の幸野庄司（健康保険組合連合会理事）は、計算式が変更されることから「最低25％と言ってきたがさらに上げるべきだと修正したい」と主張。さらに「在宅復帰率は形骸化してしまって見直すことが難しい。重症度、医療・看護必要度が重要な数値になる。短冊にはないが、平均在院日数という指標を入れるべきだ」と改めて強調した。

◎地域包括ケア病棟　手術・麻酔が出来高算定に

７対１病棟の転換先とみられるのが地域包括ケア病棟、10対１病棟だ。地域包括ケア病棟入院料は包括点数だが、手術・麻酔を包括範囲から除外し、出来高算定とする。包括点数であることもあり、骨折や外傷のリハビリなどに注力し、手術が必要なときには急性期病棟へと転床するケースも少なくないことが指摘されていた。手術・麻酔を出来高算定とすることで、本来の目的である急性期後の受け入れ、在宅医療、介護施設などからの急性増悪の受け入れ、在宅・生活復帰の支援を担い、地域医療を根幹から支える役割を発揮するよう後押しする。また、病院完結型から地域完結型へとうながすために、500床以上の医療機関では、地域包括ケア病棟は１病棟に限る。

10対１入院基本料は、看護必要度加算をこれまでの２段階から３段階とし、重症患者を一定程度受け入れる場合の評価を充実させる。

◎退院支援加算　他医療機関、介護施設と情報共有、カンファの実施求める

病院の機能分化を促す一方で、円滑な連携を構築するために、退院支援の評価を充実させる。入院日数に応じた評価だった退院調整加算を廃止し、看護師や社会福祉士の専任配置など体制を評価する「退院支援加算」を新設する。

退院支援加算は１～３の３段階で、退院調整加算と新生児特定集中治療室退院調整加算の組み換えに加え、「退院支援加算１」が新設される。退院支援加算１では、入院早期から退院困難な患者を抽出し、退院支援計画を立案し、計画に基づいた場合に算定できる点数。

算定要件として、退院支援職員が他の医療機関や介護サービス事業所などに出向き、転院・退院体制などについて情報共有を行うことや、カンファレンスの実施などを求めた。

また、地域連携診療計画管理料などを踏まえ、地域連携診療計画を策定・共有し、医療機関の連携を図っている場合の評価である「地域連携診療計画加算」を新設する。そのほか、退院直後に入院医療機関の看護師が患者宅などを訪問し、退院後の在宅における療養の指導を行った場合の評価として「退院後訪問指導料」、「訪問看護同行加算」を新設する。