禁忌薬剤の投与で注意呼びかけ 日本医療機能評価機構が安全情報
公開日時 2014/01/17 03:51
日本医療機能評価機構は１月15日、不注意により本来投与してはいけない患者に対し薬剤を投与し、症状を悪化させた医療ミスが報告されたとして、「医療安全情報」（No.86）を発表し、医療従事者に注意を呼びかけた。禁忌薬剤を投与したミスは、同機構の医療事故収集事業で2010年１月から13年11月までに８件報告されたという。
安全情報では２症例を紹介。一つはパーキンソン患者にせん妄が現れ、医師が看護師に指示し抗精神病薬セレネース注（大日本住友製薬）を投与したもの。添付文書では同患者は禁忌だった。投与後、患者はパーキンソン病の筋強剛が悪化。医師、看護師共に禁忌であることは知らなった。
もう一つのケースは、大腸ポリープ切除の前処置として、医師は腸管洗浄薬のビジクリア配合錠（ゼリア新薬）を処方したもの。患者は禁忌の腎不全患者だった。患者は服用後、しびれや筋拘縮などが起こるテタニー症状が現れた。医師は禁忌であることを知らなかった。
禁忌に対し投与されたと報告があった薬剤は次のとおり（報告数はセレネースのみ２件、他１件）。
禁忌：重度の腎障害・腎不全
グリコラン錠（経口血糖降下薬、日本新薬）
ザイザル錠 （アレルギー性疾患治療薬、グラクソ・スミスクライン）
ティーエスワン配合錠（代謝拮抗薬、大鵬薬品）
ビジクリア配合錠 （経口腸管洗浄薬、日本新薬）
禁忌：パーキンソン病
セレネース注（抗精神病薬、大日本住友製薬）
禁忌：消化管穿孔疑い
バリエネマHD75％（ディスポーザブル注腸造影剤、日医工）
禁忌：血友病
ネオラミン・マルチＶ注射用（高カロリー輸液用総合ビタミン剤、日本化薬）