左心室収縮機能障害のある冠動脈疾患患者において、薬物療法のみと薬物療法＋冠動脈バイパス術（CABG）を比較検討した無作為化試験STICHのサブスタディーの結果、心筋生存性の評価からはCABGにより生存ベネフィットが得られる患者を、特定できないことが明らかになった。米ノースウェスタン大Robert O. Bonow氏らの研究グループが、学術誌「NEJM」4月28日号で報告した。

左心室機能は、多くの患者でCABG後に改善する。Single-photon-emission computed tomography (SPECT)や低量のドブタミン心エコーを使った心筋生存性の評価は、CABG後の心室機能の向上を予測する上で、一般的に行われており、心筋生存性の特定がCABG後の生存向上を予測することも、数々の試験で示唆されている。しかしながら、心筋生存性と転帰との関連性を示唆した過去の試験は、後ろ向き研究であり、CABG実施がこれらの評価結果から決断された可能性や、ベースラインの変数の調整が適切かどうかなど、不明な点が多い。

このサブスタディーでは、STICH試験の“仮説１比較”で被験者となった、駆出率35%以下の冠動脈疾患1212人のうち、601人にSPECTかドブタミン心エコー、またはその両方を実施し、心筋生存性を評価した。このうち心筋生存性があるとされたのは487人で、残りの114人は心筋生存性がないと評価された。心筋生存性がある487人のうち、243人が薬物療法のみの被験者群、244人が薬物療法＋CABGの被験者群に割り付けられ、心筋生存性がない114人では、60人と54人がそれぞれの被験者群に割り付けられた。

その結果、追跡期間中（中間値5.1年）に236人(39%)が死亡。心筋生存性がない被験者では58人（51%）、心筋生存性がある被験者では178人（37%）が死亡し、心筋生存性がある被験者では全死率が低い傾向が見られたが（ハザード比 0.64, 95% CI:0.48 – 0.86, p=0.003）、ベースラインの予後因子を多変数モデルで調整すると、有意差はなくなった（p=0.21）。

副次評価項目の心血管死率においても、心筋生存性のある被験者で低い傾向があったが（HR 0.61, 95% CI:0.44 – 0.84, p＝0.003）、こちらも多変数解析後は有意差が得られなかった（p=0.34）。全死もしくは心血管起因の入院の発生率は、多変数解析後も心筋生存性のある被験者が有意に低かった（解析前HR 0.59, 95% CI:0.47 – 0.74, p＜0.001。解析後p=0.003）。

また各評価項目において、心筋生存性の有無と薬剤療法群 vs薬剤療法＋CABG群との相互関係を調べた結果、どの評価項目においても有意な相互関係は見られず（全死p=0.53、心血管死p=0.70、全死もしくは心血管起因の入院p=0.39）、心筋生存性の存在がCABGからの治療ベネフィットに有意な影響を与えることは確認できなかった。

研究グループは、これらの結果の解釈について、いくつか問題点を指摘している。まず同サブスタディーで対象となった被験者が、全被験者の50%に満たず、また心筋生存性の検査が無作為に実施されたというより、検査が利用可能だったかどうかや、リクルートの担当医師の判断により実施されたいたことである。
また心筋生存性がないとされた被験者がわずか114人（19%）であり、心筋生存性の有無において薬物療法に対する薬剤療法＋CABGの便益を分析する上で、統計的パワーが不足していること、心筋生存性の検査結果が、その後の治療決断に影響を与えている可能性が否定できないことなどを挙げている。

結論として研究グループは、心筋生存性の有無とCABGからの治療便益との間には相互関係がなかったことから、心筋生存性の評価だけで治療を選択すべきではないとし、また、臨床的決断における心筋画像の役割を検討する前向き試験が、今後必要であると強調した。