厚生労働省医薬食品局は８月８日、ビタミン剤などがバッグと一体化した製剤
について、ビタミン部分を未開通のまま誤って使用することを防ぐため、日本
製薬団体連合会など関係団体に対策を講じるよう指示した。医療事故を分析す
るヒヤリ・ハット事例収集事業で、これらの製剤が未開通のまま使用されるケ
ースが報告されたため。

ダブルバッグ製剤は、使用前に外部から内部隔壁を押し破って製剤を混ぜる必
要があるが、医療現場では混合作業を忘れて投与するケースが頻発している。
日本看護協会も製造企業側に安全対策を求めていた。

厚労省は昨年６月、医療事故防止対策を強化するよう指示していたが、今回対
象となったバッグ製剤は対象としていなかった。