日本医療機能評価機構は、インスリン投与の際、指示された単位について１単位は0.01mLにもかかわらず、１mLと誤解し、そのまま投与したミスが報告されているとして「医療安全情報」No.131に掲載し、医療従事者に注意するよう呼びかけた。

インスリンの単位を誤解したことによるミスは07年にも注意喚起しているが、2012年１月～17年８月末までの間に類似のミスが３件報告されたことから再度注意することにした。その中の一件は、４単位を投与するよう指示された看護師が、0.04mLを投与するところを、４単位は4mLと思い込み、そのまま皮下注射したというもの。10分後にリーダー看護師に報告した際に100倍量を投与したことに気づいた。

同情報では、インスリンのバイアル製剤で注射器を用いる際は、目盛りがmLではなく、単位で表示しているインスリン専用注射器を使用することや、１単位は0.01mLであることの教育を徹底する必要があるとしている。