【esc特別版】IST-3 rt-PA療法６時間以内に施行で高齢者でも障害軽度で転帰良好に
公開日時 2012/05/25 05:00
急性期脳梗塞患者への、６時間以内のrt-PA（アルテプラーゼ）を用いた抗血栓薬の静注療法の施行は、80歳以上の高齢者などのハイリスク患者も含めて、無治療群に比べ、転帰が良好であることが分かった。主要評価項目である自立した生存者の割合は、２群間で有意差がみられなかったものの、６カ月以内の機能転帰が良好な割合が、rt-PA療法施行群で有意に高い結果となった。抗血栓療法の有用性を検討した最大規模の試験である「IST-3(the third international stroke trial)」の結果から分かった。５月22日からポルトガル・リスボンで開催されている第21回欧州脳卒中学会で23日に開かれた「Large Clinical Trials (RCTs)」セッションで、IST-3 Collaborative Groupを代表して、P.Sandercock氏が同試験の結果を発表した。（５月23日リスボン発・望月英梨）
虚血性脳卒中患者へのrt-PAを用いた抗血栓療法は、ECASSⅢの結果を踏まえ、time window（治療可能時間） が4.5時間まで拡大した。一方で、さらにtime windowを６時間に拡大した際の有効性は明確になっていなかった。また、4.5時間以内の抗血栓療法は、若年者で治療効果が高いことが報告されているものの、リスクの高さから、80歳以上の高齢者は臨床試験に組みこまれておらず、有用性は明らかになっていなかった。
IST-3は、英国、ポーランドなど欧州を中心に12カ国、156施設で実施された国際大規模ランダム化オープン比較試験。対象は、虚血性脳卒中発症から６時間以内の患者で、2000年５月から2011年７月までに登録された3035例。明らかにrt-PA投与の適応となる患者と、適応とならない患者は除外し、治療効果が期待できるものの、適応基準を明確には満たさない患者を対象とした。
①経静脈的血栓溶解療法（i.v.-tPA）施行群（以下、rt-PA療法群）1515例②コントロール群1520例――の２群にランダムに割り付け、治療効果を比較した。なお、ランダム化は、電話またはインターネットを用いて行った。主要評価項目は、自立した（Oxford Handicap Score(OHS)で0～2点）生存者の割合。
患者背景は、２群間に有意差はみられず、発症から３時間以内の患者も28％（849例）割り付けられた。80歳以上の高齢者は53％（1617例）、前方循環梗塞（TACI）は43％（1305例）、心房細動は30％（914例）含まれた。脳卒中神経学的重症度の評価スコアであるNIHSS（0～42点、高得点ほど重症）で16点以上の患者は32％（970例）だった。
◎rt-PA療法群 早期は死亡率高くも６カ月後には同等に
その結果、主要評価項目の自立した生存者の割合は、rt-PA療法群で37％（554例）、コントロール群では35％（534例）で（オッズ比：1.13、95％CI[0.95-1.35]、p＝0.181）、治療により1000人につき14（絶対値）増加させたものの、２群間に有意差はみられなかった（95％CI：20～48）。
副次評価項目の６カ月後のOHSスコアの推移をみると、転帰が良好に推移した症例は、rt-PA療法群で27％有意に多く（オッズ比：1.27、95％CI：1.10～1.47、p＝0.001）、rt-PA療法群でより軽度障害の生存者が多い結果となった。ｒt-PA療法の施行により、転帰良好な結果が得られる人を1000人につき29増加させた。
投与開始から７日間以内の致死的+非致死的頭蓋内出血の頻度は、rt-PA療法群で７％（104例）、コントロール群では１％（16例）で、rt-PA療法群で有意に高い結果となった（p＜0.0001）。
死亡率は、rt-PA療法群では、27％（408例）、コントロール群で27％（407例）で両群間に差はみられなかった。ただし、治療開始から７日以内では、rt-PA療法群で11％（163例）、コントロール群で７％（107例）で、rt-PA療法群で有意に高かったものの（p＝0.001）、７日～６カ月間では、rt-PA療法群で16％（244例）、コントロール群では20％（300例）で、rt-PA療法群で有意に低い結果となった（p＝0.009）。
サブグループ解析の結果から、80歳未満の患者は、80歳以上の高齢者に比べ、有意に良好な結果となったが（p＝0.029）、80歳以上の高齢者でもrt-PA療法の施行により、自立した生存者が、1000人につき30増加しており、有効性が示された。また、発症３時間以内の患者では、rt-PA療法施行群では、両群ともに良好な結果となったが、rt-PA療法を行うことで、自立した生存者が1000人につき80増加するとことも分かった。そのほか、重症度が高いほど、rt-PA療法群で有意に良好なことも示された（p＝0.003）。
Sandercock氏は、投与開始早期の段階で死亡率が上昇したことを指摘した上で、「６時間以内の抗血栓療法は、機能転帰が良好だった」と総括した。また、「高齢者でもベネフィットの減少はみられなかった」と指摘し、高齢者での治療効果が得られた意義を強調した。
なお、同試験の結果は同日付の「The LANCET」に掲載された。