脳梗塞急性期の標準療法である、rt-PA（アルテプラーゼ）静注に加え、アスピリンを早期に投与することは、転帰良好との関連がみられず、逆に症候性頭蓋内出血（SICH）の頻度を増加させることが分かった。「ARTIS（Antiplatelet Therapy in combination with Rt-PA Thrombolysis in acute Ischemic Stroke）」の結果から示された。５月25日に開かれた「Large Clinical Trials」セッションで、University of AmsterdamのYvo Roos氏が報告した。


脳梗塞急性期の治療法として唯一承認されているのが、アルテプラーゼの静脈内投与だ。再開通を得たものの、再閉塞が起こる患者が14～34％みられるという報告や、初期症状の改善はみられるものの、その後の臨床的悪化は67％に見られるとの報告もある。これらは、血小板活性化が原因とみられている。一方で、心筋梗塞患者では、抗血栓療法にアスピリンを追加投与することで、死亡率を大きく減少し、SICHの頻度を増加させないことも報告されている。


このような中で、試験は、脳梗塞急性期の標準治療であるrt-PA療法に抗血小板薬・アスピリンを追加投与することで、３カ月後の機能的転帰を改善するか検証する目的で、PROBE法で実施された。


対象は、rt-PA療法の適格基準を満たし、抗血小板療法を実施していない、急性虚血性脳卒中患者。標準療法であるrt-PA療法に加え、治療開始から90分以内に、300mgのアスピリンを静脈投与を行う群（アスピリン追加群）と、行わない群（標準療法群）に分け、治療効果を比較した。主要評価項目は、ITT（intention to treat）解析による、３カ月後の転帰良好（mRS（modified Rankin Scale）：0～2）。


目標症例数は800例だったが、中間解析の結果、アスピリン追加群でSICHの発生が有意に上昇し、安全性が懸念されることから、データモニタリング委員会が早期中止を勧告。2011年５月20日に試験の早期中止がなされた。試験期間は2008年１月29日～11年４月20日までで、オランダの37施設で実施された。


◎SICHとの発現上昇　36時間以内の投与で多く


患者背景は、平均年齢（アスピリン追加群：67.1歳、標準療法群：66.7歳）、脳卒中再発前のmRS0～2の割合（アスピリン追加群：303例（94.1％）、標準療法群：299例（93.4％））などには両群間に大きな差はみられなかった。ただ、高血圧、糖尿病、脳卒中の既往がアスピリン追加群で多い傾向もみられた。アルテプラーゼ投与開始から、アスピリン投与までの平均時間は、67.0分だった。有効性の解析は、アスピリン追加群174例、標準療法群183例を対象に実施された。


その結果、主要評価項目の良好な転帰は、アスピリン追加群では、54.0％（174例）で、標準療法群の57.2％（183例）で、絶対リスク差は－3.2％（95％CI：-10.8－4.5）、相対リスク（RR）は0.94（0.82－1.09）、オッズ比（OR）は0.88（0.64－1.22）で、両群間に有意差はみられなかった（p＝0.42）。合併症、既往歴、性別、年齢、治療開始までの時間などを加味した、調整オッズ比も0.91（0.66－1.26）で有意差はみられなかった（p＝0.58）。
一方で、ITT解析対象群に発生した重篤な有害事象は、アスピリン追加群（322例）で61例、標準療法群（320例）では43例で、アスピリン群で多い傾向が示された。特にSICHはアスピリン追加群で65例、標準療法群では50例で、絶対リスク差は2.8％（0.2－5.4；RR：2.78（1.01-7.63））で、有意にアスピリン群で多い結果となった(p＝0.04)。per-protocol解析でも、同様に絶対リスク差は3.3％（0.5－6.1、RR：3.14（1.14－8.61））で、有意にアスピリン追加群で多い結果となった（p＝0.02）。


SICHの発現は、36時間以内がアスピリン追加群12例、標準療法群では４例で、両群ともに多いことも分かった（p＝0.07、per-protocol解析ではp＝0.04）。また、SICHの発生が転帰不良の原因となったのはアスピリン追加群で7.4％（11例）、標準療法群で0.7％（１例）で、有意にアスピリン追加群で多い結果となった（RR：10.18（1.33－77.83）、p＝0.006）。


これらの結果から、Ross氏らは、「抗血栓療法への早期のアスピリン追加投与は、SICHのリスクを増加させ、臨床成績を上昇させなかった」と結論付けた。抗血小板療法は、アルテプラーゼ投与の24時間以降に行うことを推奨するGLの内容に合致した結果となったとした。