日本医療機能評価機構は４月16日、「医療安全情報」で「救急カートに配置された薬剤の取り違え」が報告されているとして、注意喚起した。▽気管支鏡検査の際に、止血目的で用いるボスミンを用いるところを、薬剤が入っている救急カートで隣にあった、消化管のけいれんを抑えることなどに用いる硫酸アトロピンを使用してしまったケース▽精神安定剤セルシンを取り出すべきところを、救急カートの隣にあった強心剤ジゴシンを看護師は準備し、そのまま使われたケース－－などで、これまでに３件報告されているという。

この事故が発生した医療機関では、下記写真のように救急カート内の薬剤名が識別しやすいようにラベルの位置を工夫した。また、カートから薬剤を取り出す際、薬剤名を確認することにした。