日本医療機能評価機構 薬剤の投与経路間違いで注意呼びかけ 「禁注射」ラベル確認後に注射も
公開日時 2015/04/17 03:52
日本医療機能評価機構は４月15日、内用液を皮下注射するなど誤った投与経路で薬剤を投与していた医療ミスが2010年１月～15年２月末までに４件報告されたことから「医療安全情報No.101」を発出し、医療従事者に対し、投与前の確認の徹底など再発防止を呼びかけた。中には「禁注射」ラベル確認後に注射したケースもあった。
ミスが報告された４件は次のとおり。
リスパダール内用液：経口投与すべきところを皮下注射
ケイツーシロップ：経口投与すべきところを静脈注射
メプチン吸入液ユニット：吸入すべきところを点眼
トロンビン液ソフトボトル：局所噴霧や経口投与等すべきところを静脈注射
発表によると、トロンビン液（5000単位）については、看護師が経口薬であることを知らず、ボトルの「禁注射」の記載を見て、液を注射器に吸い取って静脈注射することが「禁」だと解釈。その後、指示などを確認しないままボトルを輸液ルートの側管に接続し、静脈注射した。
リスパダール内用液（0.5mL）については、皮下注射時に使用する注射器に吸い取られ、針が付いた状態で内服薬用の薬杯の中に準備されていた。看護師は指示を確認しないまま、皮下注射。翌日の勤務者がリスパダール内用液を患者に内服させた際、患者より「昨日は注射をしてもらった」と発言があったため、前日の勤務者に確認したところ、皮下注射していたことが分かった。