救急救命医として訓練を受けた神経内科医、遠隔医療を可能にする小型CTシステム、搬送中に集中治療可能な設備を整えた特別な救急車を、いわば可動式の“モバイルStroke Unit（STEMO）”として活用することで、治療開始までの時間が短縮し、t-PAの施行率を上昇させるなど、一定の効果がみられた。脳梗塞急性期の治療成績向上に欠かせない、t-PAの適応者が早期に見極め、治療につなげる上でも、今後のシステムの運用が注目されそうだ。ドイツ・ベルリンで実施された前向きコントロール試験「PHANTOM-S（Prehospital acute neurologic therapy and optimization of medical care in stroke）」の結果から分かった。５月28日からイギリス・ロンドンで開催されている第22回欧州脳卒中学会（esc）で30日に開かれた「Large Clinical Trials」セッションで、研究グループを代表して、Heinrich J Audebert氏が報告した。（イギリス・ロンドン発　望月英梨）

脳梗塞急性期の治療成績向上には、早期診断、そして適応患者には早期のt-PA静注療法による血栓溶解療法が欠かせない。一方で、t-PAの施行率は依然として低く、ドイツでの血栓溶解療法は５～10％、脳卒中専門病棟であるStroke Unitのある14施設を対象にみても施行率は12％にとどまっているという。

この施行率の低さの背景には、搬送時間の遅れがある。特に、救急への通報から病院到着までの経過時間も長い。実際、ベルリンの施設では、救急への通報からt-PAのボーラス投与まで平均98分要しているが、このうち病院に搬送するまでにすでに44分経過していたという。

t-PAの実施率向上や治療成績向上には、治療開始時間を可能な限り早くすることが求められる。そこで、研究グループは、救急車に小型CTやpoint of careを可能にするコアラボなどの設備を整えたSTEMOを活用することを考えた。これにより、救急車にいながらにして、CT画像を用いて、t-PAの適応となるか、早急に治療方針の決定を行うことが可能になるというわけだ。神経内科医が少なくても治療方針の決定などが可能になるため、システムを活用することで、多くの患者の診察を可能にすることにもつながるという。

試験は、１台のSTEMOと28施設の搬送先病院で実施された。救急救命隊が脳梗塞急性期と判断した18歳以上の患者で、STEMOの到着まで16分以内と予定される場所を対象とした。週により、STEMOを配備する週と、そうでない通常の救急搬送を行う週にランダムに割り付けた。なお、STEMOは、配備されている週でも配備されていない地域もあった。主要評価項目は、配置から治療開始までの時間の短縮とし、少なくとも20分以上短縮することを狙った。試験期間は、2011年１月５日～13年１月31日までで、いずれの群も10.5か月間行った。

すべての患者を対象にすると、STEMOの週でSTEMOを配置された地域が1804例、STEMOの週は3213例、通常搬送の週は2965例だった。平均年齢は、いずれの群も74歳だった。脳卒中類似症状を呈するStroke mimicsはSTEMO配置銀で0.3％、STEMO週0.2％、通常搬送週0.2％だった。院内死亡は、3.4％、3.6％、4.0％だった。

脳卒中患者に絞ると、STEMO配備群（866例）、STEMO配置週（1516例）、通常搬送週（1457例）の平均年齢は76歳だった。Stroke Unitへの搬送は、STEMO配備群で95％、STEMO配置週で93％で、通常搬送の87％を有意に上回った（いずれもｐ＜0.01）。また、t-PAの静注療法はSTEMO配備群33％、STEMO週29％で、通常搬送週の21％を有意に上回った（p＜0.01）。院内死亡は3.8％、4.4％、4.5％で有意差は認められなかった。

さらに、t-PA静注療法を受けた患者に絞ると、STEMO配備群（201例）、STEMO配置週（312例）、通常搬送週（218例）で平均年齢は77歳、76歳、75歳だった。Deployment to Needle Time（緊急搬送配備～治療開始までの時間）は、STEMO配備群48分、STEMO配置週62分、通常搬送週77分（Door to NeedleTime（院内到着～治療開始までの時間）:37分）に比べ、有意に短縮した（p＜0.01）。t-PA投与前の血液凝固状況の把握は、STEMO配備群92％、STEMO配置週87％で、通常搬送週（218例）の79％を有意に上回った（いずれもp<0.01）。

一方で、頭蓋内出血の発生率は3.5％、4.8％、6.0％とSTEMO配備群で低率な傾向が示されたが、有意差はみられなかった。また、院内死亡は4.5％。4.5％、4.1％で大きな差はみられなかった。

結果を報告したAudebert氏は、STEMOは「救急隊のシステムと統合することが可能だ」と説明。「安全で、生活の質（QOL）やt-PAの治療施行率の向上、治療開始間での時間の短縮などについて、通常の治療に比べ、優れていた」と同システムの有用性を強調した。