中大脳動脈（MCA）閉塞患者に、rt-PA（アルテプラーゼ）0.6mg/kgを投与すると、発症６時間後までには半数、24時間後までには2/3を超える症例で再開通することが、J-ACTⅡ（Japan Alteplase Clinical TrialⅡ）の結果から明らかになった。東北大大学院医学系研究科高次機能障害学教授の森悦朗氏が４月15日、合同シンポジウム「脳梗塞急性期再開通療法」で報告した。

J-ACTⅡ試験は、中大脳動脈閉塞患者におけるアルテプラーゼ0.6mg/kg静注の有効性を臨床転帰、中大脳動脈の閉塞の再開通率から検討することを目的に、製造販売後臨床試験として実施された。アルテプラーゼの承認条件として、市販後調査に加え、欧米よりも低用量である0.6mg/kgでの有効性を再確認することが求められたためだ。

対象は、①発症３時間以内②20歳以上③MRA上で、中大脳動脈（M１またはM２）閉塞④神経学的重症度を表すNIHSSが４～22点――の日本人脳梗塞患者58人。ベースライン時、６時間経過時（投与終了～発症後８時間）、24時間経過時（発症後24～36時間）の３ポイントでMRA検査を実施し、閉塞部位が再開通しているか検討した。

◎再開通　早期・遅発性にかかわらず良好な転帰と関連

その結果、MRA上で有効な再開通が確認されたのが、６時間後（5.9±1.4時間後）では51.7％（90％CI：33.5～56.8％）、24時間後（27.1±2.7時間後）では69.0％（90％CI：57.7～79.4％）で、いずれも当初設定されていた有効性を示すマージンを超える結果となった。良好な臨床転帰（mRSが0[全く症状なし]～１[何らかの症状はあるが、障害はない]）は46.6％だった。

再開通の有無と、良好な臨床的転帰との関係をみると、再開通が確認された症例は、６時間後に再開通が確認された症例ので66.7％（20人）、24時間後に再開通が確認された症例ので62.5％（25人）が良好な転帰を示した。一方で、再開通が確認されなかった症例では、６時間後に再開通がなかった症例ではで25.9％（７人）、24時間後に再開通がなかった症例ではで11.8％（２人）にとどまり、再開通した症例で良好な転帰をたどることが分かった。

Logistic解析を用いて良好な転帰に寄与する因子を検討したところ、投与前のNIHSSスコアに加え、６時間後の再開通、24時間後の再開通、６～24時間後の間の遅発性再開通が浮かび上がった。そのため、森氏は「再開通は、早期であろうが、24時間後までの遅発性であろうが良好な転帰をもたらす」との見解を示した。

一方、安全性については、症候性頭蓋内出血は起こらず、無症候性頭蓋内出血が19.0％（11人）に発現したとした。

◎森氏「少なくともアジア人には0.6mg/kg投与が妥当」

rt-PAの投与量は、欧米で0.9mg/kgが汎用され、アジアでもシンガポールでは0.6mg/kgから0.9mg/kgへと推奨が変更になっている。

森氏はこの状況を紹介した上で、台湾で実施された前向き観察研究（TTT-AIS）の結果を解説した。試験では、①標準用量（0.90±0.02mg/kg）投与群125人②低用量（0.72±0.07mg/kg）投与群116人――の２群に分け、有効性と安全性を比較した。

その結果、３カ月後の死亡率は、標準用量群で12.8％、低用量群では6.9％で、低用量群で少なかった（P値＝0.1262）。３カ月後の良好な転帰も、標準用量群で48.7％、低用量群では58.8％で、低用量群で多かった（P値＝0.1348）。

安全性についても、症候性頭蓋内出血の頻度は、標準用量群の10.4％に対し、低用量群では5.2％で、低用量で少ない結果となった（P値＝0.1324）。いずれの結果も、有意差はみられないものの、低用量群で良好な結果と言える。

森氏は、欧米で0.9mg/kgを用いるエビデンスとなった米国立神経疾患脳卒中研究所（NINDS）が実施したパイロット試験でも、0.9mg/kg投与群で症候性頭蓋内出血が発現し、有効性の面でも低用量群と比べて有意差がみられなかったと説明。投与量を0.9mg/kgと定めるが最適とする「有効性に関する根拠はなく、安全性からみても根拠が不十分」と指摘した。

その上で、「アルテプラーゼの用量はいまだ十分最適化されているとは言えない」と断った上で、「少なくとも日本人、恐らくアジア人にも、0.6mg/kgが妥当」との見解を示した。