ＧＬ改訂のインパクト

―神経内科医のための脳卒中治療ガイドライン2009―

　国立循環器病研究センターの山口武典名誉総長は４月17日、サノフィ・アベンティスとSTROKE2010共催のモーニングセミナー「EBMによる脳卒中治療Update―神経内科医のための脳卒中治療ガイドライン（GL）2009―」で講演し、「脳卒中一般」と「脳梗塞治療」に分けてGL改訂のポイントを解説した。

　「脳卒中一般」における変更点は、①降圧薬の選択肢として、Ca拮抗薬、利尿薬、ACE阻害薬、ARBを明記②糖尿病患者での積極的な降圧、血糖の厳密な管理の重要性を明記③高脂血症を脂質異常症に名称を変更し、LDL-Cの低下を求めた④心房細動患者のリスク判定として「CHADS2スコア」を採用した――と山口氏は説明した。

CHADS2スコアは、Ｃ（心不全：１点）Ｈ（高血圧：１点）Ａ（75歳以上：１点）Ｄ（糖尿病：１点）Ｓ（脳梗塞・一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）の既往：２点）からなる。スコアの合計点数が増加すると、脳梗塞の発症率が指数関数的に増加することから、スコアが２点以上の患者には、抗凝固療法を実施することを求めた。

また、脳卒中の危険因子として、①睡眠時無呼吸症候群（グレードC１）②メタボリックシンドローム（グレードB）③慢性腎臓病（CKD）（グレードＡ）――が新たに取り上げられたことも紹介した。

　 TIA患者　早期治療で脳梗塞再発リスク低減

脳梗塞治療では、一過性脳虚血発作（TIA）の項目が新設された。山口氏は、英国で行われた「EXPRESS」試験を引き合いに、早期治療により脳梗塞の再発リスクが低減するとした。また、TIA発症後24～48時間の脳梗塞発症リスクが高いことも紹介し、早期治療の重要性を強調した。

また、発症48時間以内の再発防止には、アスピリン160?300mg/日の投与がグレードＡで推奨されている。非心原性TIAの脳梗塞発症予防には、抗血小板薬のアスピリン75～150mg/日、クロピドグレル75mg/日の２剤がグレードＡで、シロスタゾール、チクロピジンの２剤が、グレードBとされた。一方、心原性TIAには抗凝固薬（ワルファリン）の投与が推奨された。

　 脳梗塞再発予防　新たにクロピドグレルをグレードＡで推奨

脳梗塞慢性期の再発予防としては、高血圧や糖尿病などの危険因子の管理に加え、非心原性脳梗塞には抗血小板薬、心房細動患者など心原性脳塞栓症には抗凝固薬の投与が推奨されている。

抗血小板薬では、新たにクロピドグレル75mg/日がグレードＡで推奨された。山口氏は、すでにグレードＡで推奨されているアスピリンとクロピドグレルを直接比較した臨床試験で、クロピドグレルがアスピリンを上回る血管性イベント（脳梗塞、心筋梗塞、血管死）抑制効果を示していることを紹介した。

その上で、①糖尿病治療中②脂質異常症治療中③心筋梗塞の既往歴がある④CABGの既往歴がある⑤脳梗塞の再発を起こした――症例では、アスピリンからクロピドグレルへの切り替えを考慮するとの考えを示した。

ただし、アスピリン+クロピドグレルなど抗血小板薬の２剤併用については、頭蓋内出血が増加するリスクがあると指摘し、「再発を起こしたから、ルーチンに多剤併用という単純な用い方はやめよう」と呼びかけた。

また、ラクナ梗塞についても、抗血小板薬の使用が推奨されているとした（グレードB）。ただし、「十分な血圧のコントロールを行わないと、脳出血が起きる可能性がある」（山口氏）とし、より出血の可能性の低い抗血小板療法に加え、積極的な降圧療法の実施も求めた。

一方、心原性脳塞栓症に推奨される抗凝固薬だが、脳梗塞発症リスクが高い高齢になるにつれ、投与される頻度が低くなっていることが指摘されている。メタ解析の結果、ワルファリンの投与により、68％の脳梗塞発症抑制効果があるとのデータもあることから、山口氏は適応患者へのワルファリン投与を促した。