聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院呼吸器内科の駒瀬裕子氏は11月10日、第61回日本アレルギー学会秋季学術集会のシンポジウム「喘息コントロールの向上のための課題と対策」で、患者のアドヒアランス向上のために、処方を工夫するほか、薬剤師とも連携をとり、多くの医療従事者がかかわる患者支援体制の構築が重要であると強調した。

駒瀬氏は、過去のアドヒアランス調査やレセプトデータなどから、喘息患者では、高血圧、高脂血症などといった慢性疾患と比べ、アドヒアランスが極めて低く、発作時しか受診していない傾向があることを指摘した。また、海外での報告から難治性喘息患者でさえも半数近くが、アドヒアランスが不十分であることを紹介した。一方で、アドヒアランスと喘息コントロールテスト（ACT）、ピークフロー値（PEF）のスコアは相関するとのデータも示し、治療成績向上のために、アドヒアランス向上が不可欠との見解を示した。

その上で、医師のみが治療方針を決定した場合に比べ、患者が積極的に治療方針決定に参加した場合では、治療開始から２年後でも有意にステロイド投与率が高いという海外データがあることを紹介。患者の主体性を支援する医療従事者側の努力が求められるとの見解を示した。

その方策として駒瀬氏は、①患者にあった処方の提案（処方の工夫）②患者教育③短期的なアドヒアランスの評価④長期的なアドヒアランスの評価――が必要との考えを示した。

処方の提案としては、長期管理薬と発作治療薬の吸入方法を“ゆっくり”吸うものと、“早く”吸うもので統一すること、高齢者では１日の吸入回数などを統一するなどの工夫をすることが有用とした。また、起こりうる副作用をあらかじめ説明しておくことの重要性を強調。具体例として、▽吸入ステロイド薬による嗄声や口腔内カンジダ▽β２刺激薬による動悸▽テオフィリンによる消化器症状――を挙げた。一方で、頻度の低い副作用については過敏に反応しすぎないことが必要との考えを示した。ただし、「主要な副作用を事前に説明しておかないと、１回の有害事象発生だけで患者が自発的に吸入を止めてしまうことも少なくない」と注意喚起した。

◎調剤薬局との連携でアドヒアランスを確認

患者教育の１つとして駒瀬氏は、聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院が活用する「気管支喘息アクションプラン」と「服薬アドヒアランスチェックシート」を紹介した。

気管支喘息アクションプランは、患者自身に普段の状態、コントロール不十分な状態（毎日の喘息症状、夜間の症状、日常生活への差しさわり）、具体的な治療法（吸入ステロイドの服用、内服ステロイドの使用）、抗菌薬の使用方法、短時間作用型β２刺激薬（SABA）の使い方、緊急事態への対応を患者自身に記載してもらうものである。受診時に確認し、服薬が継続していれば評価し、これを通じ、医師が患者を気にかけていることを常に伝えているという。

患者自身に記載してもらうことで、服用を忘れるのはいつか、それはなぜかを患者に考えてもらい、どうすれば改善できるか患者自身に工夫してもらうことで、アドヒアランス向上も期待できるという。

一方、チェックシートは、服薬状況、残薬状況、残薬理由などについて、来院毎に患者に記載をしてもらうものである。地域の調剤薬局の薬剤師が残薬状況に応じて“ニコニコシール”をお薬手帳に貼り、患者の服薬状況を確認しているという。

駒瀬氏が、患者213人にアンケートをしたところ、吸入ステロイドの吸入を「すべて完全にできている」と回答した人が79％、使っていない吸入ステロイドが「１個は余っていない」と回答した人が53％にのぼるなど、これらの取り組みが一定の成果を挙げているとした。なお、残薬があった理由としては、「以前の薬が重なった」（49人）が最も多かったが、「自己判断で中止したことがある（３人）」「吸入方法を勘違いしていた（２人）」「旅行に行く時、仕事柄吸入を忘れてしまう（２人）」「有害事象（２人）」などの回答があったとした。

長期的な処方アドヒアランスについては、地域の中核病院、開業医、薬剤師の３者が連携することで、多くの医療者がかかわることが重要との考えを表明。その中で、患者の自発的な治療意欲を高め、治療を継続する“コーチング”を用いることが有用である可能性があるとの考えを示した。